5º JEEP RAID CIDADE DE VIDEIRA TRILHA DO VÉIO LOCO  16 e 17 de Junho de 2001 - VIDEIRA - SC   FICHA DE INSCRIÇÃO   Cidade: ______________________________. Inscrição: ____________________________. Largada: _____________________________. Categoria:_____________________________.

 

 

Veiculo:_________________Modelo:____________Ano:________Cor:_____________

Renavan:________________________Tipo de Pneu:_____________________________

Piloto: ____________________________________________Data nasc.:____/____/___

Apelido:_____________________Rua:_______________________________________

Bairo:_______________________Cep:___________________Fone:________________ Carteira Habilitação: ___________________Val.:____________Tipo Sangüíneo:_______

Navegador: ________________________________________Data nasc.:____/____/___

Apelido:____________________Rua:________________________________________ 

Bairo: ______________Cep:_____________Fone:____________Tipo Sangüíneo: _____

1ºZequinha:_______________________________________Data nasc.:____/____/____

Rua:___________________________________________________________________

Bairo:_____________Cep:______________Fone:____________Tipo Sangüíneo:______

2ºZequinha: ______________________________________Data nasc.:____/____/____

 

 

TERMO DE RESPONSABILIDADE

 

Declaramos conhecer todo o regulamento que rege a prova e obrigamo-nos a respeitar todos os seus itens. Declaramos ainda serem verdadeiras todas as informações prestadas e assumimos toda e qualquer responsabilidade por acidentes que por acaso ocorram envolvendo o veiculo e/ou a tripulação acima especificados, e a terceiros.

 

_________________________________              Videira / SC,_____/_____/_______. 

            Assinatura do Piloto